認知症介護実践者研修 受講者情報登録

ワードファイルにご記入後メール添付でお送りいただく、もしくはフォームから受講者情報をご提出ください。

ワードファイルに記入しメールで提出する場合

下記から受講者登録用ワードシートをダウンロードし、全てご記入の上メールにてお送りください。

メール送り先

下記のメールアドレスに添付ファイルとして受講者登録用ワードシートをお送りください。
併せて、受講者の方の顔写真と本人確認書類の写真(もしくはスキャンデータ)をお送りください。

※添付ファイルは合計5MB以内にしてください。5MBを超える場合、ファイル共有サービスを利用してファイルを送信ください。

フォームから登録する場合

下記の必須項目を全てご記入の上、送信ください。

※修了証に「氏名」「生年月日」が記載されますので、正確に記入してください。
当研修受講に際して提出していただいた個人情報については、本研修および講座に関するご案内以外に使用いたしません。

受講者情報

メールアドレス 必須
メールアドレス 確認 必須
氏名 必須
フリガナ 必須
生年月日 必須
例:西暦1990年1月1日
性別 必須
住所 必須 郵便番号

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住所

電話番号 必須 - -
緊急連絡先 電話番号 必須 - -
続柄

勤務先情報

勤務先名称 必須
勤務先住所 必須 郵便番号

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電話番号 必須 - -

介護経験・受講理由

介護経験 必須


その他 
受講理由 必須
その他 
保有資格(複数記入可) 必須
その他 
備考

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